טופס הפנייה לטיפול

שאלון זה חשוב ונועד עבורך על מנת שתוכל למקד את הצורך שלך בהתייעצות/טיפול…

שם

טלפון

דוא"ל

האם אתם ההורים של הילד/ה, נער/ה?

גיל הפונה/המטופל

עיר מגורים

סיבת הפנייה

מה היית רוצה להשיג בטיפול או הייעוץ?

האם היו טיפולים קודמים?

ציין בין 1-10, כמה היית רוצה את השינוי?

הצטרפו אלינו לקהילה והישארו מעודכנים במייל

* בהצטרפותי אני מאשר/ת קבלת תוכן ועדכונים מאתר הרמוניה

רבקה אלקובי
דוקטורנטית לפסיכולוגיה וחינוך, אוניברסיטת בן גוריון

Designed with ❤️ By:
www.hipushim-studio.co.il

© 2024 רבקה אלקובי

D++ פיתוח web בנייה ותחזוקת אתרי אינטרנט
www.dplusplus.co.il

Open chat

1

רוצה להתייעץ איתנו...
כתוב הודעה